FORMULARIO DECLARACIÓN DE ORIGEN DE PATRIMONIO PARA PERSONA FÍSICA

FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE ORIGEN DE PATRIMONIO PARA PERSONA FÍSICA

Formulario de Declaración de Origen de Patrimonio para Personas Físicas

Complete este formulario para declarar el origen de su patrimonio económico y envíe.

DATOS GENERALES PERSONA FISICA *

FECHA DE NACIMIENTO *

TIPO DE DOCUMENTO *

• CEDULA
• PASAPORTE
• ID
• OTRO

NACIONALIDAD *

FECHA DE EXPEDICION

DIRECCIÓN *

ÁREA Y CARGO

DIRECCION DE EMPRESA

ESTADO CIVIL *

• SOLTER@
• CASAD@
• VIUD@
• UNION LIBRE

NO. MOVIL *

APELLIDOS *

LUGAR DE NACIMIENTO

NUMERO *

LUGAR DE EXPEDICION

SECTOR *

EMPRESA DE TRABAJO *

CIUDAD Y SECTOR DE EMPRESA

PROFESIÓN / OFICIO / OCUPACIÓN

NO. TELEFONO

INFORMACION DE CONYUGUE O PAREJA

LUGAR DE NACIMIENTO

NO. DE DOCUMENTO

APELLIDOS

TIPO DE DOCUMENTO

• CEDULA
• PASAPORTE
• ID
• OTRO

PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP)

De acuerdo con lo establecido en el numeral 19 del artículo 2 de la Ley 155/17, las personas políticamente expuestas (PEP) son aquellos funcionarios obligados a presentar su declaración jurada de bienes conforme al artículo 2 de la Ley 311-14 de declaración jurada de patrimonio, y. cuando se identifiquen como personas de alto riesgo, sus con-, yugues, parejas y demás personas con las que un PEP mantenga parentesco por consanguineidad o afinidad hasta el segundo grado.

¿ Es o fue empleado de Gobierno? *

• Si
• No

¿ Ejerce algún grado de poder político? *

• Si
• No

¿ Goza usted de reconocimiento público? *

• Si
• No

¿ Existe algún vínculo familiar con un PEP? *

• Si
• No

¿ Es usted un PEP? *

• Si
• No

CARGO ACTUAL

CARGO ANTERIOR

FECHA

FECHA

Yo *

Numero de identidad *

actuando a nombre propio voluntariamente, certifico que todo lo consignado es cierto, declaro que Tanto mis actividades como mi profesión y/o oficio son lícitos, los ejerzo dentro de un marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas, ni se destinan a financiar terrorismo, ni violan los establecido por el código penal o las Leyes de la República Dominicana. Conozco, declaro y acepto que las oficinas DREAMHOME REAL ESTATE y sus Agentes están en la obligación legal de solicitar las aclaraciones que estimen procedentes, y que, ante el caso de que se presenten circunstancias en base a las cuales la Unidad de Análisis Financiero (UAF), pueda tener dudas razonables sobre mis operaciones, así como del origen de mis activos, suministraré las aclaraciones de lugar. El origen de los fondos para esta operación es: *

Autorizo a la UAF y al ente encargado de la Supervisión a los Sujetos Obligados No Financieros a corroborar la información aquí suministrada y a obtener y solicitar cualquier información adicional. *

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